[REV] Pratade igår med Tvärsnytt om ”nollvisionen” och dess följder. Och samma fråga återkommer: varför sparar Örebro kommun just nu, året efter att vi gjort en vinst på 300 miljoner kronor? Totalt verkar sparbetingen som lagts på verksamheterna uppgå till cirka 200 miljoner 2007 – men varför ska vi spara just nu?

När jag sedan såg inslaget blev jag rätt förvånad: framför Tvärsnytts kamera påstår Rasmus Persson (c) (åtminstone i 19.10-sändningen 24/4) att den nya kommunledningen inte sparar på hemvården. Antingen har Rasmus missförstått något eller så vet han något som ledamöterna i Vård- och omsorgsnämnderna inte vet. Det görs nämligen ganska stora besparingar inom hemvården under 2007, i alla fall enligt de budgetar som faststsällts i Vård- och omsorgsnämnderna. Och rent formellt kan inte Rasmus ändra i dessa budgetar – men kanske tänker han tillföra mer pengar? Det vore i så fall bra, men det återstår att se om det var så han menade.

När det gäller ”nollvisionen” blir problemet dubbelt: dels skickas äldre hem från USÖ trots att de har stora vårdbehov (och skulle behöva vårdboende) och dels minskar resurserna i hemvården. Ekvationen går inte ihop: om det nu sparar så mycket pengar för kommunen att de äldre sjuka skickas hem snabbare från USÖ – varför måste vi då ändå spara i hemvården. Jag förstår att många undrar. Sedan är det ju dessutom ett problem att äldre sjuka som behöver vård mer eller mindre dygnet runt får ligga ensamma hemma och ändå få tillsyn dygnet runt från vårdpersonalen. Sparar vi ens pengar på det?

[Vårdstämman07] Inga-Lisa Johansson från Socialstyrelsen redogjorde på ett seminarium på fredagen för den granskning som Socialstyrelsen gjort av hemsjukvården på 147 orter i landet. Och de konstaterar dessvärre stora brister. Ett område som de sett närmare på är tillgängligheten. Hon konstaterade lite hårddraget att det nästan verkar som om hemsjukvården huvudsakligen är tänkt att bedrivas på kontorstid. Det är nämligen tillgänglighet och bemanning på kvällar, nätter och helger som är det stora problemet.

Hon påpekade att det är två tydliga utvecklingskurvor som inte passar ihop: å ena sidan ökande behov av hemvård och hembesök, å andra sidan begränsad tillgänglighet. Hälften av de tillfrågade ansåg att det fanns brister när det gällde hembesök, främst hembesök av läkare men även av sjuksköterskor. Och sämst var tillgängligheten på kvällar/nätter/helger.

Socialstyrelsens krav är tydliga: Tillgängligheten måste öka dygnet runt, tillgängligheten får inte vara avhängig av organisation och personal utan vara lika för alla patienter och tillgängligheten måste svara mot behoven. Inga-Lisa Johansson konstaterade att det idag inte i första hand är patientens behov som styr utan snarare var man bor och liknande.

Ett annat område som de granskat var samverkan. Socialstyrelsen ser samverkan som ett riskområde i vården, när det finns brister påverkar det patientsäkerheten. Och det finns brister. Det gäller samma sak för vårdkedjan som för andra kedjor: En kedja är inte starkare än dess svagaste länk.

Därför får brister i samverkan konsekvenser för patienten, de hamnar mellan stolarna och får inte den vård och behandling som krävs. Det kan bero på korta vårdtider och brist på platser (att patienter skrivs ut för fort från slutenvården), vilket i sin tur gör att vården på nästa nivå (ofta kommunens hemvård) inte planeras tillräckligt bra. Ofta uteblir informationen (eller är bristfällig eller försenad) och ofta når den inte rätt person.

Sedan tillkommer problemet med att kommunen får betala för patienterna som ligger kvar i slutenvården, vilket gör att landstingen strävar efter att patienten ska betraktas som ”utskrivningsklar” samtidigt som kommunen försöker ta hem patienten så snabbt som möjligt. Vilket ju är en problematik vi känner alltför väl i Örebro… Inga-Lisa Johansson konstaterade att: ”Det är viktigt att kommunen är förberedd, samtidigt som patienten måste få stanna så länge som krävs. Och självklart kan inte slutenvården förklara patienten för utskrivningsklar för tidigt”.

Rapportern konstaterar också att rutinerna inte tillämpas – exempelvis skriver man inte alltid avvikelserapporter när samverkan brister. Allt detta gör att det uppstår brister i patientsäkerheten. Rapporten visar att det oftast fanns rutiner för samverkan, men att de största bristerna var vid utskrivning från sluten vård: Det handlar om information eller brister i informationen, bristfällig vårdplanering eller att informationen inte når avsedda personer. Bristerna är – inte oväntat – störst mellan olika nivåer i vården, och ofta är det primärvården som hamnar utanför – de är sällan inblandade (särskilt läkarna).

Ett annat område som granskas är hur vården sköter avvikelsehantering. Några frågor bör ställas:

• Finns det dokumenterade rutiner?
• Vad rapporteras som avvikelser?
• Görs några analyser av orsakerna och riskerna?
• Återförs erfarenheter och resultat (allvarliga avvikelser bör rapporteras uppåt i organisationen)?
• Förebygger man fortsatta risker i patientsäkerheten?
• Görs några kvalitetsförbättrande åtgärder med anledning av avvikelserna?
• Finns det problem avseende avvikelsehanteringen?

Glädjande var att 93 % hade rutiner och att 77 % anger att avvikelser medfört förbättringar. Men problemen finns i hemsjukvården, allra sämst är det med rapporteringen i landstingets hemsjukvård. Generellt brister det avseende sammanställning, analyser, återföring och utvärdering. Och – som väntat – rapporteras lättidentifierade avvikelser oftast.

Avslutningsvis: Vad gör främst att patientsäkerheten riskeras inom hemsjukvården?:

• Läkemedelsområdet
• Samverkan
• Kompetens och bemanning
• Gränsdragningsproblem mellan landsting och kommun
• Förändrade och allt större krav på hemsjukvård
• Resursbrist

[Vårdstämman07] Anki Hansson som arbetar med demenssjuka äldre i Göteborg berättade om sagoberättandet för dementa som hon, för femte terminen, arbetar med. Resultatet är att de dementa mår bättre, särskilt under sagostunden. Men även de livliga som i vanliga fall knappt kan sitta still sitter och tar det lugnt. De gamla öppnar sig och kopplar till det som hänt i deras liv. De blir lugna en stund och personalen. Om det leder till några förändringar i sjukdomsbilden återstår att forska kring. En gång i veckan samlar Anki Hansson 8-9 personer med demenssjukdom. I cirka en och en halv timme sitter de tillsammans i en ring och Anki börjar med sin berättelse. När hon har berättat sagan lyssnar man lite på lugn musik och tar det lugnt. Sedan är ordet fritt och de dementa får chansen att berätta om sina liv.Eftersom det är viktigt att de dementa blir sedda nästan hela tiden krävs en eller två personer ur personalen och det är samma grupp dementa hela terminen (nuvarande grupp är inne på sin andra termin).

Anki Hansson konstaterade att det finns en anledning till att människor i alla tider har använt sagoberättandet som ett sätt att omvandla och bearbeta smärtor och händelser. Sagor är helande och läkande och om karaktärerna är någorlunda löst hållna ges också möjlighet för lyssnaren att fylla i själv. För att ge så stor möjlighet som möjligt för de demenssjuka att engagera sig poängterar Anki Hansson att det handlar om berättande – inte att läsa sagoböcker. Sagorna måste dessutom engagera den person som berättar dem.

[Vårdstämman07] Tillbringar torsdag och fredag på Vårdstämman i Stockholm. Här är några anteckningar från det första seminariet jag lyssnat på, som hade rubriken ”Erfarenhetsbaserad kunskap – vad är det och hur värderar man det?”.

Astrid Norberg (nestor inom omvårdnadsforskning, en gång för länge sedan den första sjuksköterskan som doktorerade) beskrev målande vikten av erfarenhetsbaserad kunskap. Hon berättade om hur en distriktsjuksköterska vid ett hembesök hos en kvinna med diabetes reagerade på att patienten sov tillsammans med mannen i en kökssoffa. För att åtgärda detta beställde hon istället en sjukhussäng som patienten började sova i. Varpå det blev fler akuta larm från patienten. Vad berodde det på? Mannen var inte förvånad: ”När vi sover tillsammans vaknar jag ju när hon börjar svettas och då går jag och hämtar ett glas mjölk.”

Med andra ord: Det är viktigt att utgå från verkligheten, från erfarenheten och att även lyssna på patienter, anhöriga och annan personal.

Astrid Norberg betonade att erfarenhetsbaserad kunskap och vetenskapligt baserad kunskap måste förenas: evidensbaserad medicin kan inte bara bygga på vetenskapen, den måste även ta hänsyn till erfarenhet, till etik och till exempelvis lagstiftning.

Å ena sidan pratar en del om ”evidenstyranneri” – vetenskapen får för stor plats. Omvårdnad som bara bygger på vetenskap blir dålig omvårdnad eftersom vetenskapen i allmänhet handlar om genomsnitt. Men omvårdnad handlar om individer och personalen måste veta när det inte längre går att tillämpa det evidensbaserade. Men å andra sidan får inte erfarenhetskunskapen ta för stor plats: då blir åtgärderna ”out of date” och man ”gör som man alltid gjort” trots att skälet till handlandet förändrats. Det handlar i grunden om synen på kunskap: ”om man ser att schäfern skiljer sig från pudeln – då vet man mer än om man bara ser att det är en hund”. Kunskap handlar om: Vad är det här? Vad händer här? Varför händer det? Hur kan jag få det att hända? Det är viktigt att kodifiera så mycket som möjligt av den ”tysta kunskapen” – det är en förutsättning för att kunskapen ska kunna överföras till andra. Men även om man intervjuar eller filmar så är det inte alltid man vet varför man gör som man gör – och varför det blir bra. Kunskap existerar nämligen inte objektivt, kan inte värderas skilt från den som har kunskap – kunskap uppstår när det integreras i människan. Det krävs kunskap för att tolka information – tyst kunskap måste relateras till det man gör: Man förstår mer ju mer man kan –  ju mer erfarenhet man har.

Astrid Norberg berättade om studier av demensvården. När de iakttar exempelvis ett demensboende ser de ofta att det är en vårdare som klarar en individ bättre – det är individuellt. Men det finns också en kollektiv kunskap, som delas av teamet. Och för att förbättra vården räcker inte vetenskapen till: det krävs också att man söker kunskap ur konsensus bland experter. Det fanns exempelvis inte tillräckligt med forskning om vad som är bra storlek på vårdboenden eller huruvida man ska blanda dementa med icke-dementa. Därför frågade Socialstyrelsen genom enkät en stor mängd som hade erfarenhet. Socialstyrelsen konstaterar att man inte bara kan gå på vetenskap – det krävs erfarenhetsbaserad kunskap (från olika professioner). Det är mycket utifrån den praktiska handlingen som vi kan utvärdera den erfarenhetsbaserade kunskapen. Astrid Norbergs konstaterade vikten av att gå från tyst till explicit kunskap. Det måste forskas mer på erfarenhetsbaserad kunskap, eftersom det bästa är att integrera vetenskaplig kunskap med erfarenhetsbaserad kunskap – så att man ser när man kan tillämpa den vetenskapliga kunskapen. Det handlar inte om motsättningar – vetenskaplig kunskap måste utvärderas utifrån erfarenheten.

Hade för en gång skull bokat biljett på tågresan till Stockholm: och hamnade bredvid samma tjej både till och från Stockholm. Vad slumpstatistiker säger om det törs jag inte ens tänka på, men det visade sig bli en mycket intressant hemresa (ditresan satt vi båda försjunkna i tidningar). Hon är snart färdig lärare med inriktning på förskola och yngre åldrar. Vi pratade om allt möjligt men två tankar som vi pratade om funderar jag på att gå vidare med, och båda handlade egentligen om kopplingar och utbyte mellan vården och den pedagogiska verksamheten i förskola och skola:

1.  Ökad kunskap om hygien i förskolan. Min medresenär berättade att det inte ingår hygien som en del i lärarutbildningen (med fokus på förskola – att kalla den förskollärarutbildning vore lättare, men tydligen heter det inte det längre…). Vi var överens om att det borde göra det. Det vore förmodligen både bra för barnen, föräldrarna, personalen, folkhälsan och för samhällsekonomin (tänk vad många sjukdagar som beror på smittor som skulle kunna förebyggas på förskolorna). Det finns goda exempel på sådant arbete, och jag har hört att någon förskola i Örebro jobbar med det (har hört om det på lokalradion men hittar inget på nätet nu – UNT nämner dock projektet i den här artikeln). Här har Socialstyrelsen skrivit om det. Och Härryda kommun som haft ett projekt om detta.

2. Inflytande i demensvården. Min medresenär brann verkligen för att låta barn ha inflytande i förskola och skola, och det är något som många förskolor arbetar med. Men hennes erfarenhet av när en äldre anhörig vårdades för demens var att hennes delaktighet och inflytande var minimalt. Hennes tanke var lika enkel som genial: varför inte utbyta erfarenheter mellan äldrevården och förskolan: om en ettåring kan ha inflytande över sin dag är det självklart att en 80 årig kvinna med demens kan ha det. Det handlar ju inte om att planera årets verksamhet – det handlar om att vara delaktig i val varje dag, för att växa och för att må bättre.